Os lasers Q-switched possuem fototermólise seletiva. Cada cromóforo da pele (melanina, água, oxiemoglobina e pigmentos exógenos) tem preferência por diferentes comprimentos de ondas para absorção. A energia absorvida pelo cromóforo é convertida em calor. Quanto menor o alvo, mais rápido é o aquecimento; então, estruturas muito pequenas requerem aquecimento rápido e a duração de pulso deve ser bem menor, em nanosegundos (ns). O tempo de relaxamento da temperatura é o tempo necessário para que o alvo perca 50% do calor obtido, ou seja, o tempo de exposição ao laser é menos da metade do tempo de relaxamento térmico, garantindo, assim, que o dano ficará somente no cromóforo. O mecanismo de remoção se dá a partir da liberação de pulsos de alta potência do raio laser, que tem duração extremamente curta (ns); então, ocorre fragmentação da tinta e as altas temperaturas formam ondas acústicas, e através da propagação dessas ondas ocorre destruição das estruturas adjacentes (cromóforo)7,8. O pigmento fica na derme, dentro dos fibroblastos e macrófagos. Depois da exposição ao laser, a produção de CO2 e vapor d’água na derme causa o branqueamento da pele, o que explica a remoção da tinta em partes, sendo que outra parte do pigmento será fagocitada9.
A remoção depende de vários fatores: local anatômico, cor inicial e se a mudança de cor é permanente ou temporária. As substâncias que compõem a tinta do pigmento vão influenciar no resultado do tratamento. Cada componente químico é sensível a um comprimento de onda e, nas embalagens das tintas que são usadas para tatuagens, não há descrição da composição. Todos esses fatores fazem com que o processo de remoção não seja 100% garantido.
O MÉTODO
Estudo retrospectivo, com pacientes atendidos nas clínicas Leger, com sede em Porto Alegre e São Paulo, tratados para remoção de tatuagem com laser Nd YAG (Palomar, Q-YAG 5 TM; foto não inserida para evitar conflito de interesse). Em geral, foi usado o comprimento de onda 1064 nm para tratar a cor preta e 532 nm para as demais cores.
A coleta de dados foi feita através da análise dos prontuários e fotos dos pacientes; quando necessário, foi realizado contato por telefone ou e-mail. Foram analisados aspectos relevantes à remoção de tatuagem, referentes aos dados do paciente, à tatuagem e ao tratamento, tais como: idade, fototipo de pele, tempo de tatuagem, tamanho, cor, tipo, número de sessões, intervalo entre as sessões, impressão do terapeuta e grau de satisfação do paciente em relação ao resultado, além de cicatrização, hipocromia e uso de isotretinoína (o que contraindicaria o laser, se usada nos seis meses anteriores ao tratamento). O grau de satisfação do paciente em relação ao resultado do tratamento foi mensurado através da escala de Likert19. O tamanho da tatuagem foi dividido em quatro grupos: pequeno (tatuagens de 1-3 cm), médio (tatuagens de 3-6 cm), grande (tatuagens de 6-10 cm) e extragrande (tatuagens com mais de 10 cm). As medidas foram feitas utilizando-se o maior eixo da área tatuada. O fototipo foi definido através da escala de Fitzpatrick, como: branco (fototipos I, II, II) e negros (fototipos IV, V e VI)20. A impressão do terapeuta deu-se através da análise da última foto da tatuagem, a qual foi considerada removida quando não fosse observado pigmento.
O intervalo entre as sessões de cada paciente foi definido através da média de dias de intervalo entre uma sessão e outra. O uso de isotretinoína foi considerado nos últimos seis meses antes de iniciar o tratamento. O aspecto da pele após a remoção foi considerado de acordo com a coloração (normal, hipercrômica, hipocrômica) e a cicatrização da pele (normal, atrófica, hipertrófica ou queloide).
A análise estatística foi feita através da análise de regressão multivariada para quantificar os dados, exceto a análise da Escala de Likert, em que foram utilizadas regressão logística e distribuição percentual. Os critérios de inclusão foram: pacientes atendidos nas clínicas Leger com sede em Porto Alegre e São Paulo, tratados para remoção de tatuagem com laser Nd YAG, todos com consentimento livre e esclarecido, com início do tratamento de janeiro de 2008 a abril de 2012. Os critérios de exclusão foram: pacientes que apresentaram déficit cognitivo, que abandonaram o tratamento, que iniciaram o tratamento de remoção de tatuagem em outra clínica, outras nacionalidades, uso de substâncias que poderiam influenciar na coloração da pele e que tivessem dados incompletos.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, sob número 052012.
RESULTADOS
Foram avaliados 304 pacientes, sendo 181 (59,53%) do sexo feminino e 123 (40,46%) do sexo masculino, mantendo-se uma média de idade de 29,8 anos (± 7,86). Em relação ao fototipo, 297 (97,69%) indivíduos foram classificados como brancos (fototipos I, II e III) e 7 como negros (fototipos IV, V e VI). Quando analisados os tipos de tatuagens, 272 (89,48%) eram profissionais, 23 amadoras (7,57%), oito estéticas (2,63%) e uma traumática (0,32%).
A tatuagem mais antiga tinha 360 meses e a mais recente, um mês, obtendo-se uma média de 64,56 meses (± 63,54). O tamanho médio das tatuagens foi de 12,92 cm. A cor predominante foi a preta, presente em 291(95,72%) tatuagens, seguidas por 89 vermelhas (29,27%), 64 azuis (21,05%), 58 verdes (19,07%), 53 amarelas (17,43%), 12 laranjas (3,94%), 11 roxas (3,61%), nove brancas (2,96%), oito rosas (2,63%), duas marrons (0,65%) e uma, classificada como ‘outras’ (0,32%). A média de sessões por paciente foi de 3,77 sessões (±2,99), sendo que o máximo de sessões realizadas por um paciente foi de 16 sessões e o mínimo, uma.
Alguns pacientes ainda estavam em tratamento e outros abandonaram o tratamento após a primeira sessão de remoção de tatuagem. A média de intervalo entre as sessões foi de 49,23 dias.
De acordo com a avaliação do terapeuta, 55,92% (170) das tatuagens foram parcialmente removidas (Figura 1); 22,70% (69), removidas (Figura 2), e 21,38% (65), não removidas. Em relação à cicatrização, 86,51% (263) apresentaram cicatrização normal; 8,55% (26), cicatriz hipertrófica, e 3,29% (10), queloide. A hipocromia esteve presente em 33,55% (102) dos indivíduos e apenas 12,84 % dos pacientes estavam insatisfeitos com o tratamento (Tabela 1).
Dos pacientes avaliados, cinco haviam realizado tratamento anterior para remoção de tatuagem com luz intensa pulsada e quatro, com outros procedimentos. Dos que finalizaram o tratamento de remoção de tatuagem com laser Q-Switched Nd YAG, 14 realizaram pelo menos uma sessão de laser CO2 fracionado após o término da remoção. Clinicamente, observamos que as tatuagens coloridas, após serem tratadas com o laser Q-Switched Nd YAG usando-se o comprimento de onda 532 nm, apresentaram hipocromia.
CONCLUSÃO
O laser Q-switched NdYAG é um método seguro e eficaz para a remoção de tatuagens, apresentando bom grau de satisfação e poucos efeitos indesejáveis.
Dra. Lilian Martins Ferrari
Fisioterapeuta – CREFITO: 150087-F